Модель "швейцарского сыра", разработанная профессором Джеймсом Ризоном, наглядно показывает, что авиационные происшествия предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Эти нарушения вызываются рядом содействующих факторов, таких как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Поскольку модель "швейцарского сыра" исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств обеспечения безопасности полетов. В моделе Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.
Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к тяжелым последствиям.
Скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Скрытые условия в авиационной системе включают обстоятельства, создаваемые отсутствием культуры обеспечения безопасности; кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры; конфликтные организационные цели; недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц.
Модель "Швейцарского сыра"
Message
Author
Jump to
- Российский форум Авиаторов
- ↳ Российский Форум Авиастроителей
- ↳ Серийные ВС
- ↳ Постройка ВС по чертежам и из наборов
- ↳ Постройка ВС собственной конструкции
- ↳ Технологии и литература по строительству ВС
- ↳ Технологии для композитных ВС
- ↳ Технологии для металлических ВС
- ↳ Технологии для деревянных ВС
- ↳ Материалы и инструменты для постройки
- ↳ Системы воздушных судов
- ↳ Связь
- ↳ Топливная система
- ↳ Электросистема
- ↳ Воздушная система
- ↳ Силовые установки
- ↳ Летные и наземные испытания
- ↳ Модели самолетов. Беспилотные аппараты. Тренажеры
- ↳ Стендовый моделизм
- ↳ Авиамодели. Квадрокоптеры. Беспилотные летательные аппараты.
- ↳ Авиасимуляторы. От Джойстика до Тренажера
- ↳ Авиационное законодательство. Обучение. Полезные документы.
- ↳ Авиационные законы и документы
- ↳ Обучение и образование
- ↳ Как стать пилотом ?
- ↳ В России ...
- ↳ Учебные заведения в России
- ↳ Государственные учебные заведения
- ↳ Частные учебные заведения
- ↳ В США ...
- ↳ В Европе ...
- ↳ Для Пилотов
- ↳ Для Диспетчеров
- ↳ Для Бортпроводников
- ↳ Авиационный Английский
- ↳ Авиационные книги и журналы.
- ↳ Аэропорты, Аэродромы, Посадочные площадки и Вертодромы
- ↳ Аэродромы и посадочные площадки Российской Федерации
- ↳ Центральный федеральный округ
- ↳ Северо-Западный федеральный округ
- ↳ Южный федеральный округ
- ↳ Северо-Кавказский федеральный округ
- ↳ Приволжский федеральный округ
- ↳ Уральский федеральный округ
- ↳ Сибирский федеральный округ
- ↳ Дальневосточный федеральный округ
- ↳ Аэродромное оборудование
- ↳ Музеи. Выставки. Авиационные события
- ↳ Новости авиации
- ↳ Авиакалендарь
- ↳ Авиационные музеи
- ↳ Россия
- ↳ Финляндия
- ↳ Болгария
- ↳ Чехия
- ↳ Италия
- ↳ Латвия
- ↳ Франция
- ↳ Эстония
- ↳ Великобритания
- ↳ Испания
- ↳ Германия
- ↳ Швеция
- ↳ Авиационные тренажеры
- ↳ Россия
- ↳ Авиашоу, спортивные мероприятия, слеты и выставки
- ↳ Работа в авиации
- ↳ Вакансии
- ↳ Ищу работу
- ↳ Раздел торговли
- ↳ Продажа авиатехники
- ↳ Продажа авиадвигателей
- ↳ Продажа комплектующих для ВС
- ↳ Продажа материалов и приспособления для постройки ВС
- ↳ Продажа одежды, сувениров и аксессуаров
- ↳ Покупка
- International Aviators' Forum
- ↳ Quickie and Viking Dragonfly Forum
- ↳ Quickie (Q1, Q2, Q200)
- ↳ INDIVIDUAL PROJECTS
- ↳ Viking Dragonfly (MkI, MkII, MkIII)
- ↳ INDIVIDUAL PROJECTS
- ↳ International Forum of Aircraft Builders
- ↳ Composite aircrafts and technology
- ↳ Viking Dragonfly (MkI, MkII, MkIII), Quickie (Q1, Q2, Q200) and A-8
- ↳ VariEze and Long-EZ
- ↳ Glider Solitaire
- ↳ Metal aircrafts and technology
- ↳ Wooden aircrafts and technology
- ↳ Osprey II
- ↳ Flight and ground Tests
- ↳ Flight instruments
- ↳ Engines
- ↳ International aviation laws and documents
- ↳ Education and training
- ↳ International aviation laws and documents
- ↳ Documents from International Civil Aviation Organization (ICAO)
- ↳ Documents from Federal Aviation Administration (FAA)
- ↳ Documents from European Civil Aviation Conference (ECAC) and European Aviation Safety Agency (EASA)
- ↳ Museums. Exhibitions. Aviation shows, events and organization
- ↳ Aviation Museums
- ↳ Aviation shows and events
- ↳ Rutan Aircraft Flying Experience
- ↳ Trade Section
- ↳ Sale of aircraft
- ↳ Sale of engines and components for aircraft
- ↳ Sale of clothes, souvenirs and accessories